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规培临床技能:中心静脉置管术全攻略之锁骨下静脉穿刺置管术(3)

发布日期:2024-11-06 00:51    点击次数:168

作家/风仕

在上一期讲了中心静脉置管术全攻略之颈内静脉穿刺置管术,这期主要讲锁骨下静脉穿刺置管术。

简版操作关节(书写操作纪录)

患者取仰卧位,肩下垫薄枕,肩外展,将患者头转向对侧。中式右侧锁骨中外(内)1/3交点的锁骨下1cm内为穿刺点,针与锁骨呈35º-40º角,穿刺地点由为针尖与同侧胸锁关节与额平面呈35º-40º角。戴无菌手套,以穿刺点为中心旧例消毒皮肤,铺无菌洞巾。笃信插入导管长度。接受 5ml 的 2%利多卡因进行局部麻醉。5ml打针器抽少许生理盐水,接防逆棒穿刺针。穿刺点局部麻醉后按穿刺角度试穿。用5ml打针器接穿刺针延试穿刺点进针地点行静脉穿刺,见回血后,固定针头,延侧孔插入有长度象征无毁伤导丝,然后逐渐连打针器总共拔出穿刺针。膨胀器膨胀皮肤,经导丝插入导管,长度约14-16cm。拔出导丝,接打针器回抽血液,推注少许生理盐水,接肝素帽。缝合固定导管,消毒穿刺点,贴透明敷贴。操作家:XXX大夫。

锁骨下静脉穿刺置管术关节

1.患者准备:领先笃信恰当妥当症,然后进行术前语言、获得知情原意、争取患者和洽,必要时条目患者清洁穿刺部位。

2.操作家准备:排查禁忌症、筛查置管困难情况、作念好洗手、穿衣、戴帽及和洽者准备。

3.物品准备:中心静脉置管穿刺包一个(包含无菌手套、穿刺针、扩皮器、导丝、导管、5ml打针器、孔巾、刀片),2%利多卡因、5-10ml打针器、250~500U/ml(2~4mg/ml)肝素生理盐水冲洗穿刺针、扩皮器及导管、碘伏或其它消毒液、无菌手术衣、口罩、帽子。

4.体位准备:旧例仰卧位,病号服折叠条状垫于患者两侧肩胛骨之间,头后仰偏向对侧,同侧上臂外展。

5.消毒:术者穿无菌衣,翻开穿刺包,戴无菌手套,以穿刺部位为中心,局部皮肤以碘伏或其它消毒液消毒15cm以上领域,待干。

6.铺巾:消毒后铺无菌单,铺巾时应以无菌巾掩盖患者全身,只走漏操作部位。醒目按照模范试验、无菌操作,最猛进度减少患者感染风险。

7.局部麻醉:穿刺点用2%利多卡因溶液局部麻醉,必要时予全身静脉麻醉。

8.穿刺点的遴选(定点):

穿刺点的遴选和穿刺地点至极繁重,告成决定穿刺得手与否,可是患者的体型、体位、肩位等变化会影响穿刺点的遴选。

穿刺点基本是以锁骨为体表标志的,有中点、中内1/3和中外1/3三个基点,然后因东说念主而异接受下移和表里转移穿刺点。

字据穿刺点位置不同分为锁骨上入路和锁骨下入路两种。

锁骨上入路:病东说念主肩部垫高,头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。

锁骨下入路:最常见,两个常用皮肤插管部位之一:在锁骨内侧和中三分之一交壤处低于锁骨 1 至 2 厘米,或在中点仅低于锁骨。针沿冠状(额状)平面向内侧鼓舞 - 锁骨下缘- 朝向胸骨切迹。在第一个部位,底下的第一根肋骨不错看护气胸。在第二个部位(锁骨中点),需要较少的奋发来保执使针头保执在冠状平面的浅插入角度。

与左侧比拟,右侧锁骨下插管未必更受接待,因为它消灭了胸导管,况且右侧胸膜偏激低于左侧。未必首选左插管(尤其是肺动脉导管插入术),因为它提供了一条直达上腔静脉的告成、角度较小的旅途,减少了颈内静脉导管插入古怪的契机。

9.穿刺:醒目进针地点、角度和速率

锁骨上入路法:

进针地点:以在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点,针干涉锁骨或矢状面(中线)呈45°角,在冠状面针干保执水平或略上前偏15°指向胸锁关节前进,频繁进针1.5~2.0cm即可参加静脉。

在进针历程中针尖内容上是离开锁骨下动脉与胸膜,而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进,因此安全性可有保证。

锁骨下入路法(最常用):

进针地点: 将最围聚床头的食指尖放在胸骨切迹上,将拇指放在锁骨的中点。将手术用针(局部麻醉针、取针针和诱掖针)在紧靠锁骨中点下方(或在锁骨内侧和中三分之一的交壤处下方 1 至 2 厘米处)以一个小角度插入皮肤,况且——绕过锁骨下方——对准胸骨切迹(就是针地点指向食指尖)。

您可能需要在针头插入点侧面的皮肤上向下推,以保执打针器和针头所需真的凿水平的地点。

醒目:个东说念主的教化更倾向于锁骨中外1/3处(即使锁骨外转角处),因中点、中内1/3处很容易触遭遇锁骨(尤其是锁骨很大的患者)。假如进针几次没穿中血管,那就要换一下进针点,因为每个东说念主血管剖解位置有所相反,一般是往锁骨外一丝,可是太向锁骨外很容易穿中动脉,是以如若第一种传中动脉,第二种就要往锁骨靠内部一丝了。

10.辞别动静脉:

进针历程中边进针边回抽,有破损感后回抽到血液后暗示血管穿刺得手,可是要判断是动脉仍是静脉。如见暗红色回血,诠释针尖已参加静脉内,如不可笃信是否为静脉,可拔出打针器,保留针头,不雅察血液流出速率。如血液喷射状,或呈鲜红色,可能误穿动脉, 应立即退出穿刺针,局部至少需压迫10分钟以上,近期同侧不宜再穿刺。

不雅色法

静脉血暗红,动脉血较鲜红。使用此法时,患者若吸入高浓度氧气或贫血严重,易使静脉血也偏鲜红,加多不雅色判断舛错;同理,若患者氧合差或血色素极低,易使动脉血偏暗红。

测压法

将测压针插入穿刺针尾部,如未见搏动性出血,教导静脉可能性大,但严重休克致动脉压极低时,即使误穿动脉也可无搏动性出血;插入测压针,如有血液溢出教导动脉可能性大,需醒目,部分静脉压较高者也会出现血液溢出。以上门径不易判断时,使用输液法判断动静脉。输液法

使用生理盐水输液,插入输液后,滴注流畅,教导为静脉。插入输液后,滴注住手致使血液反流,教导为动脉。

11.置入导丝:

穿刺得手后,笃信为静脉血后,保执穿刺针固定,置入导丝,醒目导丝头端与针尖地点一致;逐渐舍弃,遇阻力,停驻查抄,宁可归赵重进。

穿刺针的导丝置入不应出奇2格即20cm,穿刺套管+穿刺针的导丝不应出奇3格即30cm。

12.扩皮:沿导丝将扩皮器送入皮下扩皮,如皮肤或皮下组织较紧,不错小尖刀侧切小口。

13.置入导管:将导管沿导丝置入颈内静脉,置入深度一般为 14~16cm。应先固定导丝近端,看护导丝参加过深,并逐渐置入导管,直至导丝能伸出导管尾端;再固定导丝尾端,看护导丝置入血管内,边进导管边退导丝。

14固定导管:

沿导丝置导管后拔出导丝,回抽血判断导管是否流畅,稀肝素水封管,缝合固定,再以敷料掩盖包扎。

15.术后惩办:

(1)推选置管后行胸部 X 线摄片,了解导管位置。

(2)不雅察患者生命体征,有无呼吸困难、血肿等并发症。

(3)纪录导管置入的深度、时辰等信息。

(4)按期对导管进行照看,更换敷料,冲管、封管等。

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